DIP技術規范和目錄庫公布了！DRG和DIP將帶來哪些影響？如何應對？

來源：健康報新聞頻道

今日（11月20日）國家醫保局下發《關于印發國家醫療保障按病種分值付費（DIP）技術規范和DIP病種目錄庫（1.0版）的通知》（以下簡稱《通知》）。

《通知》各試點城市和所在省級醫保部門，要按照《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案》（醫保辦發〔2020〕45號）的要求，高度重視，統籌部署安排；加強監管，完善配套政策；結合實際，制定本地病種目錄庫；統一標準，做好歷史數據報送工作。

此次發布的DIP病種目錄庫（１.0版)，將主目錄區分為核心病種近11553組，綜合病種2499組，各試點城市的病種目錄庫的分組規則與《病種庫》保持一致。國家醫保局統一組織使用試點城市報送的歷史數據形成各試點城市的病種目錄庫。各試點城市在試點過程中按照統一的分組規則不斷完善本地的病種目錄庫。

看來，DIP正一步步推向醫改的前臺。那么，DIP和此前推出的DRG究竟有何區別？將會如何影響醫院？

國家衛健委衛生發展研究中心主任傅衛以及中心研究團隊結合多年改革實踐，對兩種支付方式進行比較分析，供相關研究者參考。

2017年，國務院辦公廳印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，要求全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。2020年，中共中央、國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》，要求建立管用高效的醫保支付機制。

根據文件精神，國家醫保局于2019年5月在30個統籌地區開展按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）試點，2020年10月在71個統籌地區開展區域點數法總額預算和按病種分值付費試點（Diagnosis-Intervention Packet,DIP），引起社會廣泛關注，醫療機構尤為關心改革實施后會對醫療機構帶來什么樣的影響。

什么是DRG？什么是DIP？

DRG是指將住院患者按照疾病嚴重程度、治療方法復雜程度以及資源消耗程度的相似性分成一定數量的疾病組，原則上覆蓋所有急性住院病人（亞急性和慢性疾病，如慢性精神疾病、安寧療護、純中醫治療等不適宜按DRG付費），決定患者入組的因素包括住院患者的主要診斷和主要治療方式及合并癥并發癥、年齡、住院天數等。

區域點數法總額預算是為保證醫保預算收支平衡，將統籌區域總額預算與點數法相結合而實現多元復合式支付方式的一種醫保資金分配方法。醫保部門不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，醫療機構根據各類服務的總點數及其實際費率獲得醫保資金的補償。

DIP是以歷史數據為基礎，依據現實匹配關系對每個病例的“疾病診斷+治療方式”進行窮舉與聚類，將穩定的住院病種進行組合，根據各病種費用均值、技術難度等與某基準病種的比例關系確定相應的病種點數，再結合點數單價及各醫療機構開展的總點數計算出支付總金額，是醫保向醫療機構進行支付的方法。

將區域點數法總額預算和按病種分值付費共同用于統籌地區試點，其實質是在某區域住院醫?？傤~預算下，醫療機構按照各自病種的總點數及其實際費率獲得醫保補償。

DRG與DIP有哪些異同

二者相似之處主要體現在4個方面：

1.二者都是針對住院病人的分類。均屬于病例組合（Case-mix）的類型，分類時原則上覆蓋全部住院病人。用途上均可用于定價、付費、預算分配、績效考核等領域。在廣義上，DRG付費和DIP付費都屬于病種打包支付的范疇。

2.數據來源和數據標準基本一致。二者均根據歷史數據進行付費標準測算，數據來源主要是醫保結算清單、住院病案首頁等。數據標準均為國家醫保局2019年39號文發布的醫保疾病診斷、手術操作分類與代碼、醫療服務項目分類與代碼、醫保藥品分類與代碼、醫保醫用耗材分類與代碼及醫保結算清單。

3.分組和付費標準測算基礎和方法無本質區別。二者的主要分組要素都是主要診斷和主要診療方式，在分組時都進行了標化和歸類。二者都將付費標準分為兩部分，一部分是每個病種（或病組）的點數（或相對權重），另一部分是每個點數（或相對權重值）值多少錢，DRG稱之為“費率”，DIP稱之為“點數單價”。

4.二者都是對醫?；鹩行Х峙涞姆绞?。推行后均可以起到降低醫?；疬\行風險，提高醫?；鸬倪\行效率的作用。由于加大了醫療行為的透明度，對醫療機構的評估和監管的深度和廣度也得到加強。

二者的主要區別體現在3個方面：

1.二者分類規則側重點不同。DRG以疾病診斷為核心，將相似病例納入一個組管理，每個組內有幾十個相近的疾病和相近的操作，原則上分組不超過1000組，優點是便于比較管理，缺點是專業性強、操作難度大。DIP強調主要診斷和主要診療方式的一對一匹配，病種數量可達幾萬到幾十萬，優點是操作更簡便，缺點是主要基于數據匹配，缺少臨床上對于主要診斷選擇合理性以及診斷與診療方式匹配性的判斷，對編碼高套、錯填、漏填等行為的監管難度加大。

2.二者支付標準在預付和后付上存在差異。預付或后付的主要區別是支付標準是事前確定還是事后確定，由于點數（相對權重）事前已經確定，預付或后付取決于點數單價（或費率）確定的時間點。DRG付費中要求試點地區在總額的前提下提前制定DRG組的支付標準，屬于預付。而DIP因為采取區域點數法總額預算，最后才確定DIP組的支付標準，屬于后付。預付和后付對醫院的激勵約束機制不同。

3.醫保與臨床更易接受DIP。DRG對數據質量、信息系統改造、管理和技術水平要求較高，國際上試點周期一般在3-5年以上。DIP主要依據既往數據中診斷與診療方式的匹配確定，因而對病案質量要求不太高，且不少經辦機構已有按病種付費和總額預算管理的經驗，調整難度相對較低。同時，醫院習慣于按項目付費，DIP的展現形式和價格的直接對應性讓臨床接受程度更高，從臨床路徑的管理上DIP也更容易實現。

可能產生哪些影響和風險

一是支付方式改革體系設計碎片化。

國家要求推行多元復合式支付方式，但目前主推的DRG和DIP付費主要針對住院服務，對于門診和基層服務等仍以自行探索為主，改革局部控費有效，總體設計仍然是碎片式的，雖然住院服務支付方式改革得到了明顯成效，但是也存在著費用向門診轉移的隱患，尚需從頂層設計制定整體支付方式。

二是只做到醫保付費端，未能體現醫療服務的價值，對撬動醫療機構提升內部管理精細化改革的作用有限。 

因目前DRG或DIP僅運用于醫保支付，對醫療機構的監管重點以費用合理性、是否存在欺詐和濫用等為主，有效保障了醫?；鸬陌踩褪褂眯?。但是，沒能實現按一個DRG組或一個病種（組）制定體現其醫療服務價值的價格，醫院和患者間仍按項目收費，與按醫療服務定價的本質脫節，對撬動醫療機構控制成本，提升管理精細化水平的作用有限。

三是部門間數據信息標準不一致。

國家醫保局推行DRG和DIP，規定以醫保局下發的醫保疾病診斷和手術操作分類代碼為基礎，而國家衛生健康委2019年推行公立醫院績效考核，規定疾病分類代碼和手術操作分類代碼以國家臨床版2.0為基礎。部門間的標準不統一，在增加醫療機構工作負擔的同時，也容易在病案填寫和支付時產生偏差。

四是相當數量的試點醫院尚未做好充分準備。

由于各地情況不一，醫院對改革的了解程度和應對程度差異大，尚有不少醫院處于觀望狀態，對醫保組合拳（價格改革+付費改革+監管）影響力的估計不足，且大多數醫院缺乏針對DRG和DIP打包付費之后醫院內部運營和精細化管理有效的分析工具和應對手段。

              

推進改革需要哪些支撐

一是加強部門間政策聯動，醫療醫保間政策協同。

深入推進醫保支付方式改革，需要醫療、醫保、醫藥加強“三醫聯動”，部門間強化溝通協調，形成政策合力，統一標準，切實為醫療機構減負，有效促進分級診療合理化發展。衛生健康部門要主動參與，配合改革有效推進。

二是協同推動多元復合式支付方式改革。

在支付方式改革整體設計時，要注重發揮不同支付方式的優勢，從單一支付方式轉為針對醫療機構和體系的全方位全周期服務的整體支付設計，全面協同推進多元復合支付方式改革，醫保支付要更關注醫療服務的行為規范和健康結果，探索推動按服務績效和健康結果付費。

三是加強對醫療機構的監管和績效考核。

國家層面要在統一標準的基礎上，規范醫療機構診療行為和計價行為，加強監管和績效考核，完善內部管理制度和配套措施，重點對醫療質量、診療行為、醫療費用以及病人滿意度等方面內容進行監管和規范。

四是推進醫療機構內部精細化管理，探索建立醫院與醫保的有效協商談判機制。

努力提升醫院精細化管理水平，優化流程、提高效率，大力發展成本核算工作，完善財務管理相關規定，推進醫院醫財融合，通過成本核算與管理等工作促進醫療機構精細化管理，提供醫療機構真實、可靠的成本數據，為更好地探索建立醫院與醫保的有效協商談判機制。

  

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